LUPA YHTEYSTIETOJEN ANTAMISEEN

LUPA YHTEYSTIETOJEN ANTAMISEEN LUENNOINTI-, SEKSUAALITERAPIA- YM. PYYNTÖIHIN
Yhteystietoni saa antaa seuran kautta otsikossa mainittuun tarkoitukseen:
Muista täyttää ainakin kaikki * merkityt kohdat.
Nimi:	*
Osoite:	*
Puh/Fax:	* Kirjoita tähän "Ei" mikäli et halua puhelinnumeroasi www-sivuille.
E-mail:	*
Koulutus:	*
Olen käytettavissa asiantuntijana
En ole käytettavissa
Erityisala:
Koulutus
Terapia:
Lehtihaastattelut:
Muut:
Yhteystietoni saa lisätä
Yhteystietojani ei saa lisätä
Päivamäärä:	*
Paikka:	*
LOMAKKEEN LÄHETTÄJÄN IP-OSOITE TALLETETAAN HENKILÖLLISYYDEN VARMISTAMISEKSI. Lomakkeen voi myös vaihtoehtoisesti tulostaa ja postittaa tai faksata seuran sihteerille osoitteeseen: Suomen Seksologinen Seura Väestöliitto Seksuaaliterveysklinikka / Aune Karhumäki PL 849 00101 HELSINKI fax 09 645 017